Preciso e gostaria da contribuição dos leitores e leitoras desse blog. O objetivo é clarear e definir para os leitores o papel da Psicopedagogia Clínica, com a contribuição deles mesmos (o que já diz algo a se pensar).
Para você o que é Psicopedagogia Clínica?
O que ela estuda?
Qual sua relação com outras áreas de conhecimento?
Como é sua prática no dia a dia?
Quando deve-se procurar esse tipo de profissional?
Quando esse atendimento é procurado, quais são as expectativas? Como ela pode ajudar?
Quais são os instrumentos utilizados numa avaliação psicopedagógica?
Quais são as estratégias usadas nas sessões de intervenção psicopedagógicas?
Quando, como e porque é determinado o período da "alta"?
Desde já agradeço a todos. Aguardo as respostas com todo carinho e muito respeito no meu e-mail:
niblia@ig.com.br
Depois dessa conversa virtual postarei um texto com os resultados e também com as informações complementares, caso necessário.
Obrigada! Níblia Soares
quinta-feira, 24 de novembro de 2011
AUTISMO - Métodos de Abordagem
ABA
O tratamento ABA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que o indivíduo possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível. Dentre as habilidades ensinadas incluem-se comportamentos sociais, tais como contato visual e comunicação funcional; comportamentos acadêmicos tais como pré-requisitos para leitura, escrita e matemática; além de atividades da vida diária como higiene pessoal. A redução de comportamentos tais como agressões, estereotipias, auto-lesões, agressões verbais, e fugas também fazem parte do tratamento comportamental, já que tais comportamentos interferem no desenvolvimento e integração do indivíduo diagnosticado com autismo.
Durante o tratamento comportamental (ABA), habilidades geralmente são ensinadas em uma situação de um aluno com um professor via a apresentação de uma instrução ou uma dica, com o professor auxiliando a criança através de uma hierarquia de ajuda (chamada de aprendizagem sem erro). As oportunidades de aprendizagem são repetidas muitas vezes, até que a criança demonstre a habilidade sem erro em diversos ambientes e situações. A principal característica do tratamento ABA é o uso de conseqüências favoráveis ou positivas (reforçadoras). Inicialmente, essas conseqüências são extrínsecas (ex. uma guloseima, um brinquedo ou uma atividade preferida). Entretanto o objetivo é que, com o tempo, conseqüências naturais (intrínsecas) produzidas pelo próprio comportamento sejam suficientemente poderosas para manter a criança aprendendo. Durante o ensino, cada comportamento apresentado pela criança é registrado de forma precisa para que se possa avaliar seu progresso.
O uso da Análise Comportamental Aplicada voltada para o autismo baseia-se em diversos passos: 1- avaliação inicial, 2- definição de objetivos a serem alcançados, 3- elaboração de programas/procedimentos, 4- ensino intensivo, 5- avaliação do progresso. O tratamento comportamental caracteriza-se, pela experimentação, registro e constante mudança. A lista de objetivos a serem alcançados é definida pelo profissional, juntamente com a família com base nas habilidades iniciais do indivíduo. Assim, o envolvimento dos pais e de todas as pessoas que participam da vida da criança é fundamental durante todo o processo.
Concluindo, ABA consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias para que o indivíduo diagnosticado com autismo ou transtornos invasivos do desenvolvimento se torne independente. O tratamento baseia-se em anos de pesquisa na área da aprendizagem e é hoje considerado como o mais eficaz.
FLOORTIME
Desenvolvido pelo psiquiatra infantil Stanley Greenspan, Floortime (ao pé da letra tempo no chão) é um método de tratamento que leva em conta a filosofia de interagir com uma criança autista. É baseado na premissa de que a criança pode melhorar e construir um grande círculo de interesses e de interação com um adulto que vá de encontro com a criança independente do seu estágio atual de desenvolvimento e que o ajuda a descobrir e levantar a sua força.
A meta no Floortime é desenvolver a criança dentro dos 6 marcos básicos para a plenitude do desenvolvimento emocional e intelectual do indivíduo. Greenspan descreveu os 6 degraus da escada do desenvolvimento emocional como: noção do próprio eu e interesse no mundo; intimidade ou um amor especial para a relação humana; a comunicação em duas vias (interação); a comunicação complexa; as idéias emocionais e o pensamento emocional. A criança autista tem dificuldades em se mover naturalmente através desses marcos, ou subir esses degraus, devido à reações sensoriais exacerbadas ou diminuidas e/ou a um controle pobre dos comandos físicos.
No Floortime, os pais entram numa brincadeira que a criança goste ou se interesse e segue aos comandos que a própria criança lidera. A partir dessa ligação mútua, os pais ou o adulto envolvido na terapia, são instruídos em como mover a criança para atividades de interação mais complexa, um processo conhecido como " abrindo e fechando círculos de comunicação". Floortime não separa ou foca nas diferentes habilidades da fala, habilidades motoras ou cognitivas, mas guia essas habilidades propriamente, enfatizando o desenvolvimento emocional. A intervenção é chamada Floortime porque os adultos vão para o chão, para poder interagir com a criança no seu nível e olho no olho.
Tem como meta ajudar a criança autista se tornar mais alerta, ter mais iniciativa, se tornar mais flexível, tolerar frustração, planejar e executar seqüências, se comunicar usando o seu corpo, gestos, linguagem de sinais e verbalização. Se a criança já souber o PECS e a linguagem de sinais, trabalhe com isso no “floortime”. Se a criança ainda não conhecer nem a linguagem de sinais e nem o PECS, não use o “floortime” para começar esses métodos, uma vez que “floortime” não é hora de ensinar, mas explorar a espontaneidade, iniciativa da criança e a verbalização. O mais importante é despertar na criança o prazer de aprender.
Faça da hora do floortime uma hora de diversão, risos, brincadeira e reconheça as oportunidades do dia a dia para solucionar problemas e conseguir suportar mudanças. Use isso na sua rotina trabalhe as expectativas da crianca, o que a criança faz por ela.
PADOVAN
Fonoaudiologia Padovan
Reorganização Neurofuncional
a) exercícios corporais, em grande parte derivados da Reorganização Neurológica, na sequência preconizada por Rudolf Steiner e complementados pela própria Beatriz Padovan
b) exercícios oro-buco-faciais do Método Padovan de Reeducação Mioterápica das Funções Orais.
ORGANIZAÇÃO E REORGANIZAÇÃO NEUROLÓGICA
A Organização Neurológica é um processo dinâmico e complexo, mas natural, que leva à uma maturação do Sistema Nervoso Central, tornando o indivíduo apto a cumprir o seu potencial genético, ou seja, pronto para adquirir todas as suas capacidades, incluindo a locomoção, a linguagem e o pensamento. Esta Organização Neurológica, que nada mais é do que o próprio Desenvolvimento Ontogenético, consiste nas fases do desenvolvimento natural do Ser Humano (rolar, rastejar, engatinhar, etc.), que são significativamente importantes na definição do esquema corporal e da lateralidade (maturação do próprio Sistema Nervoso Central), tornando o indivíduo apto a dominar seu corpo no espaço, isto é, a poder fazer todos os movimentos que quiser, voluntários e involuntários.
A Reorganização Neurológica consiste na recapitulação daquelas fases do desenvolvimento natural do Ser Humano, que, dessa forma, vai preencher eventuais falhas da Organização Neurológica original.
ANDAR - FALAR - PENSAR
Quando o processo da Organização Neurológica apresenta alguma falta ou falha em seu desenvolvimento, pode-se, através da Reorganização Neurológica, impor os movimentos de cada fase, utilizando-se de exercícios específicos que recapitulam o processo do ANDAR, desde os seus movimentos mais primitivos até o indivíduo alcançar a postura ereta, dominando o espaço com ritmo e equilíbrio.
Trabalhando a maturação do andar, atingimos consequentemente o FALAR, que também é trabalhado com exercícios para a reeducação das Funções Reflexo-Vegetativas Orais, (respiração, sucção, mastigação e deglutição).
Ajudando o indivíduo a melhor expressar seus sentimentos e emoções - equilíbrio psico-emocional - trabalhamos o PENSAR, abrangendo também áreas específicas da percepção auditiva e visual (atenção, memória, discriminação, análise-síntese) e processos do desenvolvimento da fala, linguagem espontânea (fluência e ritmo) e da leitura e escrita.
PECS
O Picture Exchange Communication System (PECS), em português, Sistema de Comunicação por Troca de Figuras, foi desenvolvido em 1985 como um pacote de treinamento aumentativo/alternativo único que ensina crianças e adultos com autismo e problemas correlatos de comunicação a começarem a se comunicar. Inicialmente utilizado no Delaware Autistic Program, o PECS é reconhecido mundialmente por se dedicar aos componentes iniciativos da comunicação. Ele não requer materiais complexos ou caros e foi desenvolvido tendo em vista educadores, cuidadores e familiares, o que permite sua utilização em uma multiplicidade de ambientes
FASES DO PECS:
Um panorama do PECS...
Fase I - Ensina os alunos a iniciarem a comunicação desde o início por meio da troca de uma figura por um item muito desejado.
Fase II - Ensina os alunos a serem comunicadores persistentes - ativamente irem à busca de suas figuras e irem até alguém e fazerem uma solicitação.
Fase III - Ensina os alunos a discriminar figuras e selecionar uma figura que represente um objeto que eles querem.
Fase IV - Ensina os alunos a usarem uma estrutura na frase para fazer uma solicitação na forma de “Eu quero”.
Fase V - Ensina os alunos a responderem a pergunta “O que você quer?”
Fase VI - Ensina os alunos a comentarem sobre coisas no ambiente deles, tanto espontaneamente como em resposta a uma pergunta.
Expandindo o vocabulário - Ensina os alunos a utilizarem atributos, como cores, formas e tamanhos, dentro das solicitações deles.
TEACCH
Em primeiro lugar, o autista é vítima de uma síndrome, e muitos dos seus distúrbios de comportamento podem ser modificados à medida que ele consegue expressar-se e entender o que se espera dele. Outro dado importante é que as crianças autistas são mais responsivas às situações dirigidas que às livres e também respondem mais consistentemente aos estímulos visuais que aos estímulos auditivos. O método Teacch fundamenta-se em pressupostos da teoria comportamental e da psicolingüística. Vamos esclarecer alguns pontos fundamentais da terapia Comportamental para a compreensão do modelo Teacch? Além de indicar, especificar e definir operacionalmente os comportamentos-alvo a serem trabalhados, o terapeuta do programa Teacch tem a possibilidade de desenvolver categorias de repertórios que permitem avaliar de maneira qualitativa aspectos da interação e organização do comportamento, bem como o curso do desenvolvimento individual em seus diferentes níveis . É imprescindível que o terapeuta manipule o ambiente do autista de maneira que comportamentos indesejáveis desapareçam ou, pelo menos, sejam amenizados, e condutas adequadas recebam reforço positivo.
Passando para a área da psicolingüística, a prática Teacch fundamenta-se nessa teoria a partir da afirmação de que a imagem visual é geradora de comunicação. A linguagem, inicialmente não-verbal, sendo um sistema simbólico complexo, baseia-se na interiorização das experiências. Ao mesmo tempo que a linguagem não-verbal vai dando significados às ações e aos objetos, vai também consolidando a linguagem interior. O corpo vai incorporando significados através da "ação no mundo" enquanto desenvolve de maneiraprogressiva a comunicação - que pode ser oral, gestual, escrita etc. A linguagem, portanto, é o resultado da transformação da informação sensorial e motora em símbolos integrados significativamente. Na terapêutica psicopedagógica do método Teacch trabalha-se concomitantemente a linguagem receptiva e a expressiva. São utilizados estímulos visuais (fotos, figuras, cartões), estímulos corporais (apontar, gestos, movimentos corporais) e estímulos audiocinestesicovisuais (som, palavra, movimentos associados às fotos) para buscar a linguagem oral ou uma comunicação alternativa .Por meio de cartões com fotos, desenhos, símbolos, palavra escrita ou objetos concretos em seqüência (p . ex ., potes, legos etc.), indicam-se visualmente as atividades que serão desenvolvidas naquele dia na escola . Os sistemas de trabalho são programados individualmente e ensinados um a um pelo terapeuta . Quando a criança apresenta plena desenvoltura na realização de uma atividade (conduta adquirida), esta passa a fazer parte da rotina de forma sistemática.
SCERTS
O Que é o modelo SCERTS?
Retirado do primeiro capítulo do Livro "The SCERTS™ Manual, vol 01":
O QUE É O MODELO SCERTS™?
O Modelo SCERTS™ é uma abordagem abrangente e multidisciplinar para melhorar as habilidades de comunicação e sócio-emocionais de indivíduos com distúrbios do espectro autista.
No Modelo SCERTS™, é reconhecido que a maior parte do aprendizado na infância ocorre no contexto social de atividades e experiências diárias. Assim sendo, esforços para apoiar o desenvolvimento de uma criança dentro do modelo ocorrem com cuidadores e familiares nas rotinas do dia-a-dia em uma variedade de situações sociais, não primariamente através do trabalho com uma criança em isolamento. O esquema SCERTS™ foi desenvolvido visando objetivos prioritários na comunicação social e na regulação emocional através da implementação de apoios transacionais (por exemplo, apoio interpessoal, apoios de aprendizado), ao longo das atividades diárias da criança e entre parceiros, para facilitar a competência dentro destas áreas identificadas como objetivos. Quando o desenvolvimento de uma criança em comunicação social e em regulação emocional é apoiado, com a implementação estratégica de suportes transacionais, há grande potencial de efeitos positivos abrangentes e de longo prazo ao desenvolvimento da criança em ambientes educacionais e nas atividades diárias.
Acreditamos que um programa eficaz para uma criança com ASD requer o conhecimento especializado de um time de profissionais trabalhando de maneira cuidadosa e coordenada em parceria com pais e familiares. Portanto, o Modelo SCERTS™ é melhor implementado como abordagem multidisciplinar e de equipe que respeita, se utiliza de, e infunde conhecimento especializado de uma variedade de disciplinas, incluindo educação geral e especial, patologias da fala e da linguagem, terapia ocupacional, psicologia infantil e psiquiatria, e assistência social.
Fonte:
SON-RISE
“A participação espontânea da criança em interações dinâmicas, envolventes e estimulantes é fator chave para o tratamento e recuperação do autismo.”
O Programa Son-Rise® apresenta uma abordagem altamente inovadora e dinâmica ao tratamento do autismo e outras dificuldades de desenvolvimento similares – uma abordagem relacional, onde a relação entre pessoas é valorizada. O Programa Son-Rise não é um conjunto de técnicas e estratégias a serem utilizadas com uma criança. É um estilo de se interagir, uma maneira de se relacionar com uma criança que inspira a participação espontânea em relacionamentos sociais. Os pais aprendem a interagir de forma prazerosa, divertida e entusiasmada com a criança, encorajando então altos níveis de desenvolvimento social, emocional e cognitivo.
Psicólogos e especialistas em desenvolvimento infantil têm apontado há décadas que crianças que possuem um desenvolvimento típico aprendem melhor através de experiências interativas e emocionalmente prazerosas com outras pessoas. Nestas interações, a criança é um participante ativo ao invés de um recipiente passivo de informação. Nos últimos dez anos, os pesquisadores têm percebido que o mesmo vale para crianças com autismo e dificuldades similares. As novas perspectivas e pesquisas em relação ao autismo estão começando a perceber recentemente aquilo que o Programa Son-Rise já vem praticando há anos. Este programa tem sido utilizado internacionalmente por mais de 30 anos com crianças e adultos representantes de todo o Espectro do Autismo e dos Transtornos Globais do Desenvolvimento. O Programa Son-Rise é centrado na pessoa com autismo. Isto significa que o tratamento parte do desenvolvimento inicial de uma profunda compreensão e genuína apreciação da pessoa, de como ela se comporta, interage e se comunica, assim como de seus interesses. O Programa Son-Rise descreve isto como o “ir até o mundo da pessoa com autismo”, buscando fazer a ponte entre o mundo convencional e o mundo desta pessoa em especial. Com esta atitude, o adulto facilitador vê a pessoa como um ser único e maravilhoso, não como alguém que precisa “ser consertado”, e pergunta-se “como eu posso me relacionar e me comunicar melhor com essa pessoa?” Quando a pessoa com autismo sente-se segura e aceita por este adulto, maior é a sua receptividade ao convite para interação que o adulto venha a fazer.
O Programa Son-Rise oferece uma abordagem prática e abrangente para inspirar a pessoa com autismo a participar espontaneamente de interações divertidas e dinâmicas com outras pessoas, tornando-se aberta, receptiva e motivada para aprender novas habilidades e informações. A participação da pessoa nestas interações é então fator chave para o tratamento e recuperação do autismo. E o papel dos pais é essencial neste processo de tratamento.
Durante todo o processo, o crescimento emocional dos pais é enfatizado. “Toda a aprendizagem acontece no contexto de uma interação divertida, amorosa e espontânea que inspira tanto pais como filhos. Pais que utilizam o Programa Son-Rise relatam não somente um progresso magnífico no desenvolvimento dos filhos, mas também uma melhora dramática em seu próprio bem-estar emocional.”
O Programa Son-Rise propõe a implementação de um programa dirigido pelos pais na residência da criança ou adulto com autismo. As sessões individuais (um-para-um) são realizadas em um quarto especialmente preparado com poucas distrações visuais e auditivas, contendo brinquedos e materiais motivadores que sirvam como instrumento de facilitação para a interação e subseqüente aprendizagem. Devido às diferenças neurológicas apresentadas por uma criança com autismo, os pais aprendem um novo estilo de interação que difere de como eles se relacionam com crianças de desenvolvimento típico.
O Programa Son-Rise é lúdico. A ênfase está na diversão. Isto significa que os pais, facilitadores e voluntários seguem os interesses da criança e oferecem atividades divertidas e motivadoras nas quais a criança esteja empolgada para participar. O mesmo aplica-se para o trabalho com um adulto. As atividades são adaptadas para serem motivadoras e apropriadas ao estágio de desenvolvimento específico do indivíduo, qualquer que seja sua idade. Uma vez que a pessoa com autismo esteja motivada para interagir com um adulto, este adulto facilitador poderá então criar interações que a ajudarão a aprender todas as habilidades do desenvolvimento que são aprendidas através de interações dinâmicas com outras pessoas (por exemplo, o contato visual “olho no olho”, as habilidades de linguagem e de conversação, o brincar, a imaginação, a criatividade, as sutilezas do relacionamento humano). O Programa Son-Rise instrui os pais na criação destas efetivas interações com a criança ou adulto de forma que eles possam dirigir o programa de seus filhos e ajudá-los durante todas as interações diárias com eles.
Automutilação é praticada por um em 12 adolescentes
Precisamos estar atentos a tudo...
MARIANA VERSOLATO
DE SÃO PAULO
Um em cada 12 jovens se mutila, com agressões como cortes, queimaduras e batidas do corpo contra a parede.
Para os que se autoflagelam, a prática é uma tentativa de aliviar sensações como angústia, raiva ou frustração, segundo especialistas. O problema é mais comum entre mulheres de 15 a 24 anos.
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As conclusões são de um estudo publicado na revista médica "Lancet", feito no King's College, em Londres, e na Universidade de Melbourne, na Austrália.
Esse é o primeiro trabalho a acompanhar a evolução da automutilação da adolescência à vida adulta.
Entre 1992 e 2008, foram avaliados 1.802 adolescentes, entre os quais 8% afirmaram ter se mutilado de alguma forma. Ao completarem 29 anos, menos de 1% dos jovens mantinham esse comportamento.
A conclusão dos autores é a de que, na maioria dos casos, o problema se resolve espontaneamente.
Isso não significa que seja dispensável buscar tratamento. Os próprios autores afirmam que, em geral, a automutilação é associada a doenças psiquiátricas como depressão, que podem precisar de atenção médica.
"Se a pessoa começou a se mutilar, merece receber avaliação e tratamento. Não se pode pensar que vai passar", afirma a psiquiatra da infância e da adolescência Jackeline Giusti, do Hospital das Clínicas da USP.
Ela afirma que, como qualquer doença psiquiátrica não tratada, o problema pode se tornar crônico e ficar mais grave. Nesse caso, o tratamento pode ser com psicoterapia ou medicamentos.
"Ao se tratar na adolescência, o jovem pode desenvolver habilidades de lidar com a frustração de outra forma, e as chances de não se mutilar mais são maiores", diz a psiquiatra.
IMPULSIVIDADE
Para Giusti, as conclusões do estudo mostram que o comportamento em relação à automutilação é parecido com o do uso de drogas: muitos experimentam na adolescência, mas só para uma minoria o comportamento se torna um problema crônico.
Segundo Hermano Tavares, professor de psiquiatria da USP, o cérebro passa por transformações importantes da metade da adolescência para o final, que favorecem a impulsividade e a vulnerabilidade para tomar decisões.
"Mais tarde existe um amadurecimento cerebral, mas isso não é sinônimo de melhora do status psíquico. A depressão continua."
Segundo um dos autores do estudo, o psiquiatra Paul Moran, do King's College, se a automutilação segue na vida adulta, o problema se torna mais sério e pode evoluir para tentativa de suicídio.
É raro que a pessoa que se agride procure tratamento sozinha. Parentes costumam descobrir o problema por acaso, segundo Giusti.
Dar broncas ao descobrir que o filho pratica automutilação só piora o quadro, de acordo com a psiquiatra.
"Os pais devem entender que esse comportamento é sintoma de alguma coisa. A mutilação é uma automedicação para a tristeza."
quarta-feira, 23 de novembro de 2011
Revista Recreio
Recomendadíssima!
https://www.assine.abril.com.br/portal/revista!initRevista.action?codProjeto=928&origem=google11/Pesquisa_Web_Marca_Crianca_Recreio&campanha=B2GA
Para crianças de 6 a 11 anos - a revista que estimula a criatividade, incentiva o gosto pela leitura e ajuda nas pesquisas escolares.
São passatempos, quadrinhos e testes, além de matérias educativas sobre ciência, arte, história e muitos outros assuntos.
Com RECREIO, suas crianças aprendem do jeito mais eficiente e divertido: brincando!
São passatempos, quadrinhos e testes, além de matérias educativas sobre ciência, arte, história e muitos outros assuntos.
Com RECREIO, suas crianças aprendem do jeito mais eficiente e divertido: brincando!
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domingo, 20 de novembro de 2011
Trabalhando Parágrafo
O parágrafo não é simples de ser entendido. A criança desenvolve esta percepção a partir de uma organização de idéias. Muitas crianças com distúrbios de leitura e escrita se "perdem" na hora de fazer esta divisão numa produção de texto.
Para facilitar a criança, diga a ela que o texto é como uma casa. A casa é dividida em cômodos e o texto é dividido em parágrafos. É como se cada cômodo da casa fosse uma parágrafo. Brinque com a criança dizendo que cada coisa tem o seu lugar na casa, e para escrever é a mesma coisa.... cada assunto tem o seu lugar no texto. O fogão fica na cozinha e não pode ficar no quarto!! Essa explicação é uma forma divertida e lúdica de introduzir o assunto "parágrafo" na criança.
Sugestão de atividade com os seguintes objetivos:
- noção de parágrafo na criança.
- percepção da ordem de acontecimento dos fatos.
- sequenciação coerrente.
- organização.
1. Conte uma história curta, e explore a história oralmente com a criança.
2. Pegue um fato da história e pergunte se ele aconteceu antes ou depois de outro.
Exemplo: A menina da história ficou gripada antes ou depois de conhecer o coelho peralta?
3. pegue uma folha em branco e divida-a com linhas, em quadrinhos. Peça a criança para desenhar a história que ouviu, como se fosse uma história em quadrinhos, colocando as seuquencias de cenas/ acontecimentos. Você pode dividir a folha em quantas partes você achar adequado para o texto que foi escolhido.
Segue um exemplo que eu fiz com uma criança.
Desenho que a criança fez a partir da história.
Usem o livro: "A nuvem" de Lúcia Pimentel Góes.
http://leandrafono.blogspot.com
sexta-feira, 18 de novembro de 2011
quarta-feira, 16 de novembro de 2011
Síndrome do X Frágil
O Retardo Mental tem sido detectado em 2-3% de todas as crianças (Melis, Tranebjaerg) e, embora os problemas genéticos sejam a causa da expressiva maioria dos casos, atualmente não se consegue atribuir uma alteração genética específica em mais de 50-70% dos casos. Entre as causas genéticas especificamente associadas ao Retardo Mental, a Síndrome do X Frágil é a mais prevalente. Os autores divergem entre 6 e 25% entre todos os casos de Deficiência Mental que estariam associados à Síndrome do X Frágil. Essa incidência tem aumentado com o passar dos anos devido aos avanços da Citogenética Bioquímica e Molecular.
Apesar de enorme prevalência da Síndrome do X Frágil entre os grandes transtornos do rendimento intelectual, parece que as escolas especiais e os profissionais especialmente dedicados a essa área, têm tido mais preparo (e/ou preferência) para lidar com crianças com Síndrome de Down e com Autismo Infantil (York).Descrição
Sob circunstâncias normais, cada célula do corpo humano contém 46 cromossomos, ou seja, 23 pares de cromossomos. Esses cromossomos consistem no material genético (DNA) necessário para a produção de proteínas para o desenvolvimento do organismo, seja desenvolvimento físico, mental, metabólico... enfim, são proteínas responsáveis por todo funcionamento da pessoa. Vinte e dois desses 23 pares de cromossomos são iguais no homem e na mulher, mas o outro par restante (portanto 2 cromossomos) são os chamados cromossomos sexuais, denominados X e Y. Se o embrião tiver a constituição XY será homem e se tiver a constituição XX será mulher.
A Síndrome do X Frágil é uma condição genética herdada, produzida pela presença de uma alteração molecular ou mesmo de uma quebra na cadeia do cromossomo X, no ponto denominado q27.3 ou q28, condição esta associada a problemas de conduta e de aprendizagem, bem como a diversos graus de deficiência mental.
Apesar dessa condição cromossômica ter sido mais precisamente elucidada em maio de 1991, quando se seqüenciou o gen responsável pela anomalia, esse ponto frágil do cromossomo X já havia sido descrito em 1969 por Herbert Lubs, o qual descobriu a alteração numa família de dois irmãos com retardo mental. No final da década de 70 esta condição foi denominada Síndrome X Frágil por Grant Sutherlan, enquanto as primeiras publicações científicas apareceram no final dos anos 70.
A doença é muito mais freqüente em meninos que em meninas, talvez porque nos homens há apenas 1 cromossomo X, portanto, sendo este X defeituoso, não haveria outro X sadio para compensar como ocorre nas mulheres que têm 2 cromossomos desse tipo.
A alteração molecular fundamental desta síndrome se estabelece no gen denominado FMR1. A mutação consiste na repetição de uma seqüência de DNA em maior número que nos indivíduos normais, os quais apresentam de 6 a 54 copias. Nas pessoas apenas portadoras dessa anomalia cromossômica mas sem a doença clinicamente manifesta (normalmente mulheres), esta seqüência se repete de 55 a 230 vezes, e nas pessoas afetadas pela doença a amplificação aumenta até 4000 copias.
A mutação sendo completa, confere a este gen a ausência de seu produto proteico, o FMRP. Esta proteína está presente em muitos tecidos e, mais abundantemente, no citoplasma de neurônios. Ela é também de primordial importância para a conexão sináptica. É muito provável que a causa da deficiência mental produzida por essa doença seja conseqüente à carência dessa proteína na junção sináptica.
Características clínicas.Os sinais da Síndrome do X Frágil são algo diferentes entre portadores homens e mulheres, assim também como é diferente a freqüência dessa ocorrência entre os dois sexos: 1 a cada 660 nascimentos em homens e 1 para cada 1.250 nascimentos em mulhres.
Nos homens:
1 - Região frontal algo protuberante.Nas mulheresConforme já tem observado alguns autores, é freqüente encontrar meninas com a síndrome mas clinicamente normais ou quase normais, sendo a causa da maior parte das consultas, as dificuldades de aprendizagem e/ou de conduta. O prognóstico intelectual depende da porcentagem de células afetadas. Se, por exemplo, apenas 4% das células são afetadas a criança terá uma intelectualidade normal.
2 - Fascie alongada
3 - Orelhas grandes e, freqüentemente, de implantação baixa.
4 - Leve prognatismo (projeção da mandíbula para frente).
5 - Macroorquidismo (aumento do tamanho dos testículos), em 80% dos casos.
6 - Retardo no aparecimento da linguagem.
7 - Severos problemas de atenção.
8 - Instabilidade de conduta, oscilando de amigável a violento.
9 - Pode coexistir um quadro de Autismo Infantil.
10 - Padrão de personalidade retraída, grave e que se evidencia logo na primeira infância
11 - Pode coexistir mutismo, indiferença interpessonal e atos repetitivos sem sentido.
12 - Pobre contato visual (olhar evasivo).
13 - Onicofagia (comer unhas), desde muito cedo.
14 - Hipotonia (flacidez muscular). Este costuma ser o que motiva a primeira consulta.
15 - Retardo intelectual de leve a profundo.
16 - Convulsões em 20% dos casos.
De um modo geral, pode-se dizer que a maioria das meninas são assintomáticas (dois terços). A importância no diagnóstico da Síndrome do X Frágil em mulheres, está mais relacionada ao planejamento genético e transtornos de conduta do que à intelectualidade.
Alguns estudos apontam que 1 entre 259 mulheres de todas as raças é portadora de cromossomo X frágil e, embora assintomáticas (sem sintomas), essas mulheres podem passar esse gen aos filhos homens, os quais têm probabilidade muito grande de manifestar a doença. Em Hones, as estatísticas dos portadores falam em 1 entre 800. Esses números sugerem que, embora a doença franca e manifesta seja muito mais freqüente em homens, as mulheres são muito mais acometidas como portadoras (sem a doença manifesta).
Outra ocorrência clínica associada à Síndrome do X Frágil é a grande incidência de anormalidades eletroencefalográficas que esses pacientes apresentam. Essa anormalidade elétrica já havia sido notada há tempos nesses pacientes, entretanto, só recentemente se reconheceu que a ocorrência simultânea de Síndrome do X Frágil e de epilepsia era muito maior apenas os portadores masculinos da doença (Singh), a mulher portadora dessa carga genética têm incidência de EEG anormal tal como na população geral.
Critérios de diagnóstico
- Começo antes dos 30 meses.
- Progressiva ausência de respostas às pessoas.
- Déficit grosseiro no desenvolvimento da linguagem.
- Se exite a linguagem, estão presentes alguns transtornos desta (ecolalia, p.ex.).
- Alguns sintomas semelhantes ao autismo, como por exemplo, respostas bizarras aos estímulos, resistência a mudanças, apego anormal a objetos inanimados...
Alterações da Fala e Linguagem
Muitas crianças portadoras de Síndrome do X Frágil apresentam alterações da fala e da linguagem. A maioria delas não consegue elaborar frases curtas antes dos 2 e meio anos de idade. Normalmente a alteração da linguagem é detectada antes mesmo do diagnóstico da Síndrome do X Frágil. As alterações comuns da fala incluem a ecolalia (repetição de fonemas).
Características da fala:1 - Fala rápida
2 - Rítmo desordenado
3 - Dispraxia oral
4 - Volume alto
5 - Habilidade sintática preservada
6 - Dificuldade na relação semântica (temporal, seqüencial conceitual, inferências)
7 - Boa capacidade imitativa de sons
8 - Bom senso de humor
9 - Uso freqüente de frases automáticas
Características CognitivasOs graus de deficiência das crianças portadoras da Síndrome do X Frágil são muito variados, alguns casos podendo, inclusive, ser percebidos como deficientes apenas por seus pais. Os graus mais leves são compatíveis com boa habilidade verbal e apreensão rápida dos estímulos ambientais, conseqüentemente a aprendizagem nesses casos é boa. Normalmente as meninas com essa síndrome, como dissemos, podem ter um funcionamento mental absolutamente normal.
O aprendizado dos portadores da Síndrome do X Frágil com retardo mental dá-se, predominantemente por estimulação visual e a maioria deles têm dificuldades variáveis para a solução de problemas. O aprendizado está comprometido na maioria deles.
O teste de DNA para o diagnóstico da Síndrome do X Frágil foi desenvolvido a partir de 1992. Trata-se de um exame de sangue capaz de detectar a presença da síndrome na criança.
Tratamento da Síndrome do X FrágilHerman Bleiweiss é um dos autores que defendem tratamentos não apenas baseados na estimulação precoce dos portadores da Síndrome do X Frágil mas, principalmente baseados na utilização de neurotransmissores.
Bleiweiss diz que para uma abordagem terapêutica eficaz o diagnóstico deve ser completado, obrigatoriamente, com um estudo dos neurotransmissores. Isso é imprescindível para saber que tipo de alteração bioquímica se deve corrigir. Dependendo dos resultados desses estudos, inicia-se um tratamento que se ajustará às particularidades de cada caso.
Já houve tentativas de tratamento da Síndrome do X Frágil através de altas doses de ácido fólico, o qual melhorava sobremaneira o aspecto proteico de tecidos in vitro. Entretanto, as alterações de reparo cromossômico com ácido fólico eram apenas constatadas em microscópios óticos mas, a nível molecular essas melhoras não aconteciam.
Muitas dessas crianças (com convulsões ou eletroencefalograma positivos) são tratadas com anticonvulsivantes mas, no caso da Síndrome do X Frágil, os anticonvulsivantes podem agravar o quadro por diminuir ainda mais os níveis de ácido fólico.
O tratamento das psicopatologias que eventualmente estão junto com a Síndrome do X Frágil merece uma avaliação à parte, talvez pelo diferente metabolismo cerebral desses pacientes. Havendo Esquizofrenia, por exemplo, notadamente do tipo Esquizoafetivo, o tratamento mais eficiente é aquele que associa neurolépticos, valproato de sódio e lítio (Al Semaan).
Tanto os adultos quanto as crianças portadores da Síndrome do X Frágil apresentam freqüentemente problemas comportamentais. Esses problemas estariam relacionados à falta da proteína FMR1, proteína esta produzida pelo gen também denominado FMR1 o qual é seriamente afetado nessa doença. Essa proteína está normalmente presente em todos os neurônios e na sua falta, podem ocorrer alterações na própria estrutura cerebral, alterações nos níveis de AMP cíclico e alterações nos neurotransmissores. Graças à essas últimas alterações é que se pode pleitear o tratamento da maioria dos sintomas comportamentais desses pacientes.
Por outro lado, não são todos os portadores da Síndrome do X Frágil que apresentam problemas comportamentais mas também não são todos que respondem ao tratamento da mesma forma.
Evidentemente é importante lembrar que a medicação não é o único tratamento útil para os portadores dessa síndrome, sendo desejável que se utilize também a terapia psicomotora e da fala, bem como os recursos da pedagogia especializada.
Afortunadamente a maioria dos sintomas comportamentais, como por exemplo a hiperatividade, impulsividade, oscilações do humor, alterações da atenção, agressividade, ansiedade e comportamento obsessivo respondem bem ao tratamento medicamentoso.
Problemas de Atenção e HiperatividadeQuase um terço das meninas e quase todos os meninos afetados pela Síndrome do X Frágil apresentam significativas alterações da atenção e hiperatividade. Na Europa e EUA a medicação de escolha para esses quadros é na base de psicoestimulantes; metilfenidato (Ritalina®), dextroamfetamina (Dexedrine®), or pemolina (Cylert®). A eficácia desses produtos está na estimulação que produzem nos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico, melhorando assim a atenção e a coordenação motora. Os psicoestimulantes fazem ainda com que a criança tenha maior controle nos impulsos, controlem o comportamento e melhorem a auto-estima.
Calcula-se que os psicoestimulantes tenham efeito benéfico em 60 a 70% dos casos de Síndrome do X Frágil em idade escolar (Hagerman). Apesar das melhoras, os psicoestimulantes podem ter alguns efeitos colaterais que devem ser bem observados, como é o caso do aumento da pressão arterial, alterações do sono (insônia), tiques motores e mesmo irritabilidade se as doses forem altas. Entre esses psicoestimulantes o mais usado é o metilfenidato (Ritalina®) na dose de 0,2 a 0,3 mg/kg/dose, recomendando-se até 3 doses ao dia, dependendo de cada caso.
Uma alternativa aos psicoestimulantes tem sido a clonidina, medicamento usado também para o tratamento da hipertensão arterial. Esse medicamento pode melhorar muito o comportamento hiperativo mas não é tão eficiente quanto aos psicoestimulantes para os problemas de atenção. A clonidina pode ser usada até em crianças pré escolares a partir dos 3 anos de idade (Hagerman). Com a clonidina se elevam os níveis de noradrenalina tanto no Sistema Nervoso Central (SNC) quanto a nível periférico. Pode ainda ser usada em associação com psicoestimulantes, notadamente com o metilfenidato (Ritalina®).
A segunda opção aos psicoestimulantes recai sobre os antidepressivos tricíclicos, preferentemente a imipramina (Tofranil®), a qual acaba por controlar também a enurese noturna desses pacientes, comumente associada à Síndrome do X Frágil. Os tricíclicos só não são primeira escolha devido ao aumento da agressividade registrada em alguns casos.
A utilização de ácido fólico nos portadores de Síndrome do X Frágil tem sido muito controversa, resultando em benefícios de alguns casos e sendo indiferente em outros.
Oscilações do Humor e Agressividade Oscilações do humor e rompantes agressivos são comuns em meninos com Síndrome do X Frágil. A agressividade predomina nos pacientes adolescentes e adultos jovens, incluindo aqui também as meninas. Os antipsicóticos e tranquilizantes (benzodiazepínicos) prescritos para esses casos no passado mostraram-se ineficazes.
Atualmente os estabilizadores do humor (não anticonvulsivantes) são indicação formal para esses tipos de problemas afetivos e do comportamento agressivo. Para tal tem-se usado a carbamazepina (Tegretol®), o ácido valpróico (Depakote® ou Depakene®), a oxcarbazepina (Trileptal®). Como primeira alternativa a esses estabilizadores para problemas afetivos e do comportamento agressivo do humor, pode ser tentada a fluoxetina (Prozac®) ou outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como por exemplo a sertralina (Zoloft®, Novativ®, Tolrest®).
Ansiedade e Comportamento ObsessivoA ansiedade é também um problema comum nos pacientes com Síndrome do X Frágil, manifestando-se particularmente quando eles se defrontam com situações novas. Ataques de Pânico podem ocorrer tanto em pacientes meninos como meninas.Para esses casos tem-se preferido o ansiolítico buspirona (Ansilive®, Buspar®) aos benzodiazepínicos. Talvez devido ao seu efeito (discreto) na recaptação da serotonina a buspirona tem tido um efeito muito melhor que os benzodiazepínicos na ansiedade desses pacientes.
Igualmente para a ansiedade, também se recomenda como alternativa da buspirona os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, como dissemos, a fluoxetina (Prozac®) ou outros farmacologicamente similares, como por exemplo a sertralina (Zoloft®, Novativ®, Tolrest®). A imipramina e a clonidina podem ser úteis quando a ansiedade é conseqüência de hiperatividade. Esses antidepressivos são também muito valiosos no tratamento do comportamento obsessivo, notadamente a clomipramina (Anafranil®).
Ballone GJ - Síndrome do X Frágil - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br
Dificuldades de Aprendizagem (ou Escolares)
A atribuição multifatorial para as causas dos problemas psiquiátricos, chamado de aspecto bio-psico-social, é bastante ilustrado na questão da criança que começa na escola. Ela traz consigo, invariavelmente, as características de seu aspecto biológico, psicológico e social. Sob esses aspectos estudaremos as Dificuldades Escolares, considerando as alterações e os distúrbios em qualquer um destes aspectos.
Embora hajam boas tentativas de definir e especificar o que, de fato, seria uma Dificuldade de Aprendizagem ou Escolar, não existe ainda uma definição consensual acerca dos critérios e nem mesmo do termo. De modo acadêmico, vamos chamar esse quadro de Dificuldades da Aprendizagem (DA), preferível à Dificuldades Escolares, menos específico e não restrito, obrigatoriamente, ao aprendizado.
Parece ser parcialmente sensata a definição da Lei Pública Americana, P.L. 94 -142, que diz: "Dificuldade de aprendizagem específica significa uma perturbação em um ou mais processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou utilização da linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se por uma aptidão imperfeita de escutar, pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer cálculos matemáticos. O termo inclui condições como deficiências perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia e afasia de desenvolvimento. O termo não engloba as crianças que têm problemas de aprendizagem resultantes principalmente de deficiência visual, auditiva ou motora, de deficiência mental, de perturbação emocional ou de desvantagens ambientais, culturais ou econômicas" (Federal Register, 1977).
Evidentemente não podemos concordar com a segunda parte da definição americana, excluindo situações clínicas atreladas à DA. Não se vê justificativa plausível para essa exclusão das causas da DA.
O DSM.IV, por sua vez, define muito mal a situação de DA. Segundo essa classificação, "os transtornos da aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência".
A CID.10 denomina essa situação, predominantemente no capítulo intitulado Transtorno do Desenvolvimento das Habilidades Escolares, descrevendo-os como "transtornos nos quais as modalidades habituais de aprendizado estão alteradas desde as primeiras etapas do desenvolvimento. O comprometimento não é somente a conseqüência da falta de oportunidade de aprendizagem ou de um retardo mental, e ele não é devido a um traumatismo ou doença cerebrais".
Enfim, não devemos tratar as DA como se fossem problemas insolúveis mas, antes disso, como desafios que fazem parte do próprio processo da Aprendizagem, a qual pode ser normal ou não-normal. Também parece ser consensual a necessidade imperiosa de se identificar e prevenir o mais precocemente possível as DA, de preferência ainda na pré-escola.
É muito importante a avaliação global da criança ou adolescente, considerando as diversas possibilidades de alterações que resultam nas DA, para que o tratamento seja o mais específico e objetivo possível.
Para facilitar (?) existem outras classificações quanto a origem das DA. Alguns autores dividem as DA em Primárias e Secundárias, de acordo com sua origem. As DA consideradas Primárias, seriam aquelas cuja causa não pode ainda ser atribuída à elementos psico-neurológicos bem estabelecidos ou esclarecidos.
Esses casos englobam, principalmente, as chamadas disfunções cerebrais e, dentro das dessas disfunções, teríamos os Transtorno da Leitura, Transtorno da Matemática e Transtorno da Expressão Escrita, bem como os transtornos da linguagem falada, os quais englobam o Transtorno da Linguagem Expressiva e o Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva.
As DA consideradas Secundárias seriam aquelas conseqüentes à alterações biológicas específicas e bem estabelecidas e alterações comportamentais e emocionais bem esclarecidas. Em relação às alterações biológicas (neurológicas) teríamos as lesões cerebrais, Paralisia Cerebral, Epilepsia e Deficiência Mental. Envolvem também os sistemas sensoriais, através da Deficiência Auditiva, hipoacusia, deficiência visual e ambliopia. Teríamos ainda, dentro das causas biológicas, as situações de DA conseqüentes a outros problemas perceptivos que afetam a discriminação, síntese, memória e relação espacial e visualização.
Em relação aos problemas de comportamento, um dos fatores mais marcantes para desenvolvimento de DA são os quadros classificados como Comportamento Disruptivo e, dentro deles, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno Desafiador e Opositivo.
Quanto ao problemas emocionais que favorecem as DA, principal item abordado por nós, temos a Depressão Infantil e a Ansiedade (de Separação) na Infância. A importância do diagnóstico dos problemas emocionais que levam a criança a apresentar um baixo rendimento escolar se justifica por:
Embora hajam boas tentativas de definir e especificar o que, de fato, seria uma Dificuldade de Aprendizagem ou Escolar, não existe ainda uma definição consensual acerca dos critérios e nem mesmo do termo. De modo acadêmico, vamos chamar esse quadro de Dificuldades da Aprendizagem (DA), preferível à Dificuldades Escolares, menos específico e não restrito, obrigatoriamente, ao aprendizado.
Parece ser parcialmente sensata a definição da Lei Pública Americana, P.L. 94 -142, que diz: "Dificuldade de aprendizagem específica significa uma perturbação em um ou mais processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou utilização da linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se por uma aptidão imperfeita de escutar, pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer cálculos matemáticos. O termo inclui condições como deficiências perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia e afasia de desenvolvimento. O termo não engloba as crianças que têm problemas de aprendizagem resultantes principalmente de deficiência visual, auditiva ou motora, de deficiência mental, de perturbação emocional ou de desvantagens ambientais, culturais ou econômicas" (Federal Register, 1977).
Evidentemente não podemos concordar com a segunda parte da definição americana, excluindo situações clínicas atreladas à DA. Não se vê justificativa plausível para essa exclusão das causas da DA.
O DSM.IV, por sua vez, define muito mal a situação de DA. Segundo essa classificação, "os transtornos da aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência".
A CID.10 denomina essa situação, predominantemente no capítulo intitulado Transtorno do Desenvolvimento das Habilidades Escolares, descrevendo-os como "transtornos nos quais as modalidades habituais de aprendizado estão alteradas desde as primeiras etapas do desenvolvimento. O comprometimento não é somente a conseqüência da falta de oportunidade de aprendizagem ou de um retardo mental, e ele não é devido a um traumatismo ou doença cerebrais".
Enfim, não devemos tratar as DA como se fossem problemas insolúveis mas, antes disso, como desafios que fazem parte do próprio processo da Aprendizagem, a qual pode ser normal ou não-normal. Também parece ser consensual a necessidade imperiosa de se identificar e prevenir o mais precocemente possível as DA, de preferência ainda na pré-escola.
É muito importante a avaliação global da criança ou adolescente, considerando as diversas possibilidades de alterações que resultam nas DA, para que o tratamento seja o mais específico e objetivo possível.
Para facilitar (?) existem outras classificações quanto a origem das DA. Alguns autores dividem as DA em Primárias e Secundárias, de acordo com sua origem. As DA consideradas Primárias, seriam aquelas cuja causa não pode ainda ser atribuída à elementos psico-neurológicos bem estabelecidos ou esclarecidos.
Esses casos englobam, principalmente, as chamadas disfunções cerebrais e, dentro das dessas disfunções, teríamos os Transtorno da Leitura, Transtorno da Matemática e Transtorno da Expressão Escrita, bem como os transtornos da linguagem falada, os quais englobam o Transtorno da Linguagem Expressiva e o Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva.
As DA consideradas Secundárias seriam aquelas conseqüentes à alterações biológicas específicas e bem estabelecidas e alterações comportamentais e emocionais bem esclarecidas. Em relação às alterações biológicas (neurológicas) teríamos as lesões cerebrais, Paralisia Cerebral, Epilepsia e Deficiência Mental. Envolvem também os sistemas sensoriais, através da Deficiência Auditiva, hipoacusia, deficiência visual e ambliopia. Teríamos ainda, dentro das causas biológicas, as situações de DA conseqüentes a outros problemas perceptivos que afetam a discriminação, síntese, memória e relação espacial e visualização.
Em relação aos problemas de comportamento, um dos fatores mais marcantes para desenvolvimento de DA são os quadros classificados como Comportamento Disruptivo e, dentro deles, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno Desafiador e Opositivo.
Quanto ao problemas emocionais que favorecem as DA, principal item abordado por nós, temos a Depressão Infantil e a Ansiedade (de Separação) na Infância. A importância do diagnóstico dos problemas emocionais que levam a criança a apresentar um baixo rendimento escolar se justifica por:
1. - Dentre as principais razões para as DA, as emocionais são, atualmente, uma daquelas com melhor possibilidades de tratamento;
2. - Importantíssimo para fazer diagnóstico diferencial com a Deficiência Mental, quadro muito traumático para familiares e com mau prognóstico;
3. - Proporcionar um desenvolvimento satisfatório o mais rapidamente possível.
Muito embora as crianças estejam sujeitas à maioria dos transtornos emocionais encontrados nos adultos, na maioria das vezes seu diagnóstico é pobremente realizado, e isto, quando realizado. A maioria das pessoas ainda acredita que criança não fica "nervosa", porque criança não tem problemas, ou coisas assim. Outros, infelizmente mais ignorantes ainda, acham que "criança nervosa" é falta de correção enérgica, porque quando eram crianças apanhavam se não se comportassem adequadamente. Enfim, a falta de informação sobre psiquiatria infantil é a responsável pela maioria das dificuldades de relacionamento, escolares e sociais das crianças, bem como, responsável por inúmeras seqüelas emocionais no futuro.
Problema da Escola
Não é lícito estabelecer uma regra geral e inflexível atribuindo a todos os casos de DA um mesmo diagnóstico ou um enfoque generalizador. Nem sempre existem provas clínicas de que as causas para DA possam ser identificadas objetivamente. Muitas vezes as tentativas de se estabelecer diagnósticos para avaliar esses problemas servem para encobrir outras incompetências pedagógicas.
Muitas vezes o diagnóstico pouco criterioso de "hiperatividade", "fobia escolar", etc, serve como atenuante para alguma comodidade ou incapacidade da escola para lidar com processos e métodos de aprendizagem. Não é segredo que a maioria das escolas, notadamente públicas, está longe de cumprir sua tarefa de instruir e educar, envolvidas que estão por ditames políticos demagógicos, ou técnicos utilitaristas. Percebe-se, com certa facilidade, que algo está muito errado e que, nem sempre, o erro é exatamente das crianças.
Por isso, cada caso deve ser avaliado particularmente, incluindo na avaliação o entorno familiar e escolar. Se as DA estão presentes no ambiente escolar e ausentes nos outros lugares, o problema deve estar no ambiente de aprendizado e não em algum "distúrbio neurológico" misterioso e não-detectável (Jan Hunt).
Essa dificuldade, digamos, seletiva para o ambiente escolar, é detectada quando a criança aprende bem em outros cursos (inglês, música...), aprende manipular aparelhos eletro-eletrônicos com facilidade, tem boa performance em atividades lúdicas, enfim, quando ela mostra fora da escola que pode aprender como as demais.
Quais seriam os critérios dos pais ao decidirem por esta ou aquela escola? Excluindo-se a imensa maioria que não pode escolher, aceitando a escola pública onde seu filho deve obrigatoriamente estudar, alguns outros podem estar escolhendo a escola motivados por razões sociais; porque querem seus filhos junto com os filhos de outras proeminências sociais, porque é chique dizer onde eles estudam, por alívio de consciência, já que podem sentir-se omissos em outras áreas, pelo preço, enfim, nem sempre o critério é pedagógico.
John Holt (Teach Your Own -Ensine a Si Mesmo) alerta os pais de crianças em idade escolar, para serem “extremamente céticos em relação a qualquer coisa que as escolas e seus especialistas digam sobre a condição e as necessidades de seus filhos”. Recomenda, com certo exagero, que eles devem compreender ser quase certo que a própria escola, com todas as suas fontes de tensão e ansiedade, esteja agravando ou causando essas dificuldades e que o melhor tratamento provavelmente seja tirar o filho da escola de uma vez por todas (idem, ibidem).
Muitas vezes as DA são reações compreensíveis de crianças neurologicamente normais, porém, obrigadas a adequar-se às condições adversas das salas de aula. Podemos ver na clínica diária, muitas crianças sensíveis e emocionalmente retraídas quem passam a apresentar DA depois de submetidas à alguma situação constrangedora não percebida pelos demais. Trata-se de uma situação corriqueira agindo sobre uma criança afetivamente diferenciada, que nem sempre a escola, incluindo a professora, orientadora, coordenadora e demais colegas de classe, percebem.
Normalmente as crianças que apresentam dificuldades específicas no início da escolarização, embora não tenham nenhum problema neuropsiquiátrico, provavelmente são aquelas que precisarão de maior atenção. São crianças que terão de desenvolver suas habilidades de apreensão daquilo que é ensinado. Portanto, cada uma delas precisa ser investigada e compreendida particularmente em suas dificuldades.
Quando o problema é da escola, uma exagerada restrição das atividades podem favorecer falsos diagnósticos de Crianças Hiperativas, se as aulas carecem de atrativos pedagógicos, podem surgir falsos diagnósticos de Déficit de Atenção", se a criança é assediada, se apanha de grupos delinqüentes, se é submetida à situações vexatórias (para ela, especificamente), podemos observar falsos diagnósticos de Fobia Escolar e assim por diante.
Dois extremos podem comprometer a escola em relação às DA; ou a escola superestima a questão, acreditando comodamente que a criança é um problema, logo deve ter algum comprometimento neuropsiquiátrico quando, de fato, o problema é de relacionamento ou de adequação difícil às normas da escola ou, ao contrário, subestima um verdadeiro comprometimento neuropsiquiátrico levando à DA, pensando tratar-se de algum problema disciplinar, de método de ensino, de má vontade, etc.
Problema da Criança
Primeiramente devemos questionar se, de fato, a criança apresenta DA ou se seu rendimento não satisfaz as expectativas do professor (da escola). Um desenvolvimento incomum nem sempre denuncia alguma patologia (a gravidez de gêmeos é anormal estatisticamente e normal medicamente), podendo refletir dificuldades pessoais eminentemente circunstanciais.
Convém sempre lembrar que a medicina é apenas uma das muitas maneiras de avaliar o ser humano, o qual pode ser argüido pela sociologia, psicologia, antropologia, pela religião, pela pedagogia e assim por diante. Mas a medicina, por sua vez, funciona na base da avaliação, diagnóstico e tratamento e, havendo um diagnóstico MÉDICO, a medicina não abre mão do tratamento.
Portanto, é demagógico o discurso que fala em "rotular pacientes" e coisas do gênero; a medicina diagnostica pacientes, ela não rotula pessoas. Profissionais completamente desfamiliarizados com o diagnóstico médico, até por uma questão de conforto emocional, preferem considerar o diagnóstico uma inutilidade ou um mecanismo de discriminação. Não vale nem a pena comentar...
Na realidade, temos visto que a família só é mobilizada a procurar ajuda especializada para suas crianças quando fica evidente ou ameaçado o rendimento escolar e a aprendizagem. Infelizmente, na maioria das vezes essa ajuda é procurada incorretamente, pois, na medida em que a família se sente ameaçada por algum estigma cultural, qualquer coisa parece servir, desde que não seja o psiquiatra. Serve o neurologista, o psicólogo, terapeutas e pedagogos, mas psiquiatra, decididamente não.
Não pretendemos dizer que tais profissionais sejam indevidos para os casos onde a emoção esteja fortemente presente, mas nem sempre o caso será mais adequadamente tratado exclusivamente por eles. De fato, o real motivo para a procura de todos esses profissionais, menos o psiquiatra, é o receio de ter um filho tratado por psiquiatras. Uma vez esclarecido que psiquiatras não são médicos que só tratam de loucos, vejamos as páginas de PsiqWeb que mostram os transtornos que interferem na escolaridade e aprendizagem das crianças.
Do ponto de vista eminentemente médico, particularmente psiquiátrico, vamos abordar o tema mostrando os quadros psicopatológicos relacionados às situações favorecedoras das DA. As dificuldades escolares podem ocorrer em 4 situações:
1. Quando há severo prejuízo do interesse da criança;
2. Quando a performance global da criança está prejudicada;
3. Quando há prejuízo da atenção;
4. Quando há prejuízo na cognição. Esta se subdivide em:
4.1 - Prejuízo na apreensão de informações;
4.2 - Prejuízo no processamento das informações
1 - Quando há severo prejuízo do interesse
Afastadas causas de natureza orgânica, tais como anemia, reumatismo infeccioso, infecções, diabetes, estados de intoxicação, a Depressão Infantil é a maior causa de desinteresse.
O Desinteresse está intimamente relacionado ao Humor ou Afeto, e disso todos nós somos testemunhas; quando estamos mal humorados e/ou deprimidos, não nos interessamos por nada. Portanto, o interesse é, em suma, um problema afetivo. Tanto assim que, nos quadros depressivos, um dos sintomas mais expressivo pode ser o desinteresse. Para entendê-lo, o primeiro passo é estudar a Depressão, mais precisamente, os Sintomas Básicos da Depressão. Outro tópico bastante ilustrativo é sobre Afetividade e Desenvolvimento Mental.
A Depressão Infantil pode ser conseqüência de uma Reação de Ajustamento a alguma circunstância ambiental, como por exemplo, a separação dos pais, perdas familiares, mudança de escola e/ou cidade, nascimento de irmão, etc. Pode ainda ser de natureza mais grave e atrelada à constituição do paciente, notadamente quando existem parentes próximos também portadores de depressão.
Há um sintoma básico da Depressão chamado Estreitamento do Campo Vivencial. Isso quer dizer que o universo de interesses do deprimido vai sendo cada vez menor e mais restrito e a preocupação com suas próprias angústias e seu próprio sofrimento emocional toma conta de todo seu interesse e seus prazeres. Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para interessar-se na realização ocupacional, para relacionar-se socialmente, para assistir um filme interessante, para interessar-se pela escola, enfim, nada lhe dá prazer, nada pode motivá-lo.
Neste caso o campo vivencial fica tão estreitado que só cabe o próprio paciente com seu sofrimento, o restante de tudo que a vida pode lhe oferecer não interessa. Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos nos estados depressivos, daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de iniciativas e participações para tocar adiante o dia-a-dia. Percebem-se os reflexos desta inibição global até na atividade motora, que fica bastante diminuída, e até na própria expressão da mímica, através da aparência de abatimento e de desinteresse.
Outra patologia capaz de prejudicar severamente o interesse de crianças e adolescentes é a Esquizofrenia da Infância e Adolescência. Nesse quadro, em termos de comportamento e interação social, a maior parte dos pacientes mantém contatos sociais limitados. Adolescentes que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perdem o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornam-se menos falantes e curiosos, e podem passar a maior parte de seu tempo na cama. Para a família esses sintomas de apatia e desinteresse, chamados de sintomas negativos, costumam ser o primeiro sinal de que algo está errado.
2 - Quando a performance global da criança está prejudicada
Esses casos de DA são decorrentes de fatores que comprometem o rendimento mental como um todo. Aqui não está mais em destaque o interesse do aluno na escola mas, sobretudo, uma incapacidade de trabalhar mentalmente as informações. Aqui, da mesma forma que no item anterior, embora em menor intensidade, também a Depressão Infantil pode ocasionar sintomas de baixo rendimento psíquico global, entretanto, são as Deficiências Mentais as patologias que mais ocasionam prejuízo do rendimento mental de maneira muito mais contundente.
Na Depressão Infantil ou do Adolescente, o sintoma básico responsável pelo prejuízo do interesse chama-se Inibição (Psíquica) Global. Trata-se de uma espécie de freio ou lentificação dos processos psíquicos em sua globalidade, como se fosse uma dormência generalizada de toda a atividade mental. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda da capacidade de raciocínio e de tomar iniciativas.
Em relação à Deficiência Mental, segundo a classificação da OMS - (Organização Mundial da Saúde), a gravidade do quadro seria classificada em 4 níveis: profundo, grave, moderado e leve.
Profundo: São pessoas com uma incapacidade total de autonomia. Os que têm um coeficiente intelectual inferior a 10, inclusive aquelas que vivem num nível vegetativo.
Grave: Fundamentalmente necessitam que se trabalhe para instaurar alguns hábitos de autonomia, já que há probabilidade de adquiri-los. Sua capacidade de comunicação é muito primária. Podem aprender de uma forma linear, são crianças que necessitam revisões constantes.
Moderado: O máximo que podem alcançar é o ponto de assumir um nível pré-operativo. São pessoas que podem ser capazes de adquirir hábitos de autonomia e, inclusive, podem realizar certas atitudes bem elaboradas. Quando adultos podem freqüentar lugares ocupacionais, mesmo que sempre estejam necessitando de supervisão.
Leve: São casos perfeitamente educáveis. Podem chegar a realizar tarefas mais complexas com supervisão. São os casos mais favoráveis.
Não são os três níveis mais sérios de Deficiência Mental a preocupar o diagnóstico causal das DA. Esses pacientes mostram claramente o grau de comprometimento intelectual que apresentam. O problema está na Deficiência Mental Leve, às vezes limítrofe entre o normal e o sub-normal. Nesses casos o aluno desenvolve-se sofregamente durante um certo tempo, mas, a partir de um determinado nível de exigência mental começam a apresentar dificuldades.
3 - Quando há prejuízo da atenção
Evidentemente o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é a principal situação psiconeurológica que compromete a atenção da criança ou adolescente. Os portadores de TDAH são freqüentemente rotulados de "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo e, erradamente, "pouco inteligentes".
O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado, atualmente, um dos transtornos psíquicos infantis mais estudados. A sintomatologia principal é a desatenção, hiperatividade e impulsividade da criança. A prevalência do Déficit de Atenção e Hiperatividade está entre 3% e 5% em crianças em idade escolar e costuma ser mais comum em meninos do que em meninas. Em adolescentes de 12 a 14 anos, pode ser encontrada numa prevalência de 5,8%.
A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção, hiperatividade e alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo no funcionamento familiar, social, acadêmico ou ocupacional do paciente. A desatenção pode tanto se manifestar em situações escolares, quanto sociais. As crianças com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes e podem cometer erros grosseiros por falta de cuidado nos trabalhos escolares ou em outras tarefas.
Os adolescentes e crianças com TDAH freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir nas mesmas tarefas até seu término. Normalmente essas crianças dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não estarem escutando o que está sendo dito. Pode haver freqüentes mudanças de uma tarefa para outra, elas podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para outra antes de completarem qualquer uma de suas incumbências. Essas crianças freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não conseguem completar os trabalhos escolares, tarefas domésticas ou outros deveres.
A Ansiedade Patológica na Infância e Adolescência também interfere negativamente na atenção das crianças. Dentro desse quadro situa-se a chamada Fobia Escolar, mais adequadamente chamada de Transtorno de Ansiedade de Separação. A característica essencial desse transtorno é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de pessoas com forte vínculo afetivo, normalmente a mãe.
As crianças com este transtorno experimentam um sofrimento excessivo quando separados de casa ou de pessoas de vinculação afetiva importante, bem como podem sofrer antecipadamente diante da simples possibilidade de futura separação. Alguns pacientes com Transtorno de Ansiedade de Separação sentem saudade extrema e chegam a sentir-se doentes (com febre, diarréia, vômito, etc.) devido ao desconforto por estarem longe de casa, incluindo a escola. Por causa disso tudo essas crianças podem apresentar grande relutância ou recusa a irem à escola e, uma vez lá, ficam tão ansiosas que não conseguem prestar atenção necessária.
4 - Quando há prejuízo na cognição
4.1 - Na apreensão da informação
Qualquer alteração neuropsiquiátrica, funcional ou orgânica, suficiente para comprometer o sistema sensorial, seja a nível periférico, como por exemplo, a surdez e a cegueira, seja a nível central, como as lesões cerebrais, interfere sobremaneira na apreensão dos estímulos. Evidentemente, se a pessoa não consegue ouvir ou ver, sua aprendizagem estará seriamente comprometida.
4.2 - No processamento da informação
A síntese das sensações que vêm do exterior sob a forma de estímulos, de forma a constituir percepções conscientes do que ocorre fora da pessoa, dá-se nas zonas corticais do Sistema Nervoso Central (SNC). A anestesia, surdez ou cegueira podem resultar da lesão de um órgão sensorial periférico, do nervo que leva essas informações até o cérebro (nervos aferentes) ou de uma zona cortical do SNC, onde se projetam essas sensações. Em qualquer das circunstâncias está seriamente prejudicada a apreensão da informação.
Há casos onde estão conservadas a integridade das vias nervosas aferentes (periféricas), mas existem lesões cerebrais corticais na vizinhança da área de projeção, nas chamadas áreas para-sensoriais. Embora se mantenha a integridade das sensações percebidas, há importante alteração na qualidade daquilo que é sentido. Nesses casos, fala-se em Agnosia.
Para estudo das DA as agnosias mais importantes são a visual e auditiva. A agnosia visual é, entre esses transtornos, a melhor conhecida em sua origem. Nesses casos, muito importantes para a leitura, porque a pessoa vê, enxerga mas não sabe o que está vendo, as lesões neurológicas responsáveis são quase sempre bilaterais e afetam as áreas occipitais 18 e 19, contíguas à área 17 onde terminam as projeções visuais (áreas para-sensoriais). A agnosia auditiva, por sua vez, é quando o paciente ouve sons e ruídos, porém não consegue identificá-los, não os compreende.
Outro quadro relacionado à dificuldade no processamento da informação é a Dislexia. Dislexia é um distúrbio específico da linguagem caracterizado pela dificuldade em decodificar (compreender) palavras. Segundo a definição elaborada pela Associação Brasileira de Dislexia, trata-se de uma insuficiência do processo fonoaudiológico e inclui-se freqüentemente entre os problemas de leitura e aquisição da capacidade de escrever e soletrar. Resumidamente podemos entender a Dislexia como uma alteração de leitura.
Apesar da criança disléxica ter dificuldade em decodificar certas letras, não o faz devido a algum problema de déficit cognitivo, como ocorre na Deficiência Mental, mas sim de uma alteração cognitiva. Normalmente esses pacientes apresentam um QI perfeitamente compatível com a idade.
Ballone GJ, Dificuldades de Aprendizagem, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/
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